儿童病例数升至两年高点：新冠病毒在儿童群体中发生了什么变化？（组图）

新冠病毒对儿童群体的影响，到了需要关注的时候。

根据2022年3月美国 CDC 的数据显示，所有新冠患者中儿童的比例约为18%，超过118,000名儿童因新冠住院。其中，近1,400人死亡，321名死亡患者的年龄在 5 岁~ 11 岁之间。美国Omicron流行的第五波中，儿童的病例数和住院人数达到了流行以来的最高值。

一些欧洲国家的流行病研究也获得了和上述一样的结果。新冠全球大流行2年以来，比较儿童和全人群数据，儿童群体中的住院率、致死率都比原始毒株时期缓慢上升，而且这种上升趋势的未来走向似乎是延续的。

与新冠住院率、病亡率总体上下降相反的是，新冠病毒在儿童群体中致病力呈上升趋势，这更应该引起警觉。

儿童的防控手段中，疫苗应该作为第一选项，比起在儿童中有较高不良反应报告率的mRNA疫苗，重组蛋白疫苗应该是收益/风险比最佳的选项。

新冠在儿童中的致病力上升？

2020年1月7日~15日之间，华中科技大学同济医学院附属同济医院对366名16岁以下儿童进行了回顾性研究，从中发现6名新冠病毒检测呈阳性儿童，其中1人需进入重症监护室治疗。他们的年龄在1岁~7岁之间。

当时的证据显示，儿童和年轻人对新冠不易感。

2020年3月19日，《新英格兰医学杂志》援引中国CDC一项研究，不到1％的病例是10岁以下的儿童。评估和测试的1391名儿童共有171名（12.3％）确诊为新冠。确诊儿童的年龄中位数为6.7岁。

与受感染的成年人相比，大多数感染儿童具有较温和的临床症状，无症状感染较为常见。

但自德尔塔流行株开始，病毒在儿童中的致病力开始上升。

2021年4月，德尔塔流行株开始在全球流行。

2021年8月，据美国CDC报道，约有400名18岁以下的儿童死于新冠肺炎。美国儿科学会（AAP）数据显示，在10月28日那一周，5~11岁者新增感染数占全美新增总数的1/4。至10月中旬，美国至少有2.3万名5~11岁儿童染疫住院，约1/3者需重症监护。在18岁以下的感染者中，CDC共记录了745例死亡病例。

自新冠大流行开始以来，儿童感染者占美国所有病例的近15%。

但德尔塔流行期中，儿童感染者的比例要高得多：在截至2021年8月26日的一周中，儿童约占美国新冠病例的22.4%。

随着新Omicron变异株的出现，由于疫苗接种（最关键因素）、新药应用及新冠变异株的毒力降低，真实世界中新冠感染者的病死率持续而显著地降低。尤其在18-50岁人群中，感染率大幅上升，但是住院率、病死率大幅降低了。

但在儿童中的情况有所不同。

2022年 3月17日，韩国日增确诊病例数超过62万，是韩国的最高纪录。据韩国疾控部门4月9日确认，韩国全国9岁及以下儿童，累计有1887337人感染新冠病毒。这意味着，平均每10万名该年龄段儿童中，就有将近50190人感染新冠病毒，累计有半数儿童感染，这一比例在各年龄段人群中居首位。

据2022年3月美国 CDC 的数据，所有新冠患者中儿童的比例约为18%（2021年8月19日，该比例为14.6%）。超过118,000名儿童因新冠住院，其中近1,400人死亡，其中321名死亡患者的年龄在 5 岁~ 11 岁之间。美国Omicron流行的第五波中，儿童的病例数和住院人数达到了流行以来的最高值。

以上是美国三种官方渠道统计的儿童累计死亡人数图，2022年的首季度中，儿童住院率以及病亡率都是大流行以来最高的。

正如上图所示，美国全国0~17岁年龄段，2020年以来的新冠死亡人数，超过了2004年到2021年17年来死于流感的人数总和。

一些欧洲国家的流行病研究也获得了和上述一样的结果。总之，新冠全球大流行2年以来，比较儿童和全人群数据，儿童群体中的住院率、致死率都比原始毒株时期缓慢上升，而且这种上升趋势的未来走向似乎是延续的，这非常值得关注。

儿童中的危重症率仍远低于成人

一些基础病会增加患重症新冠肺炎的可能性，比如肥胖症和糖尿病等疾病，但儿童极少患有此类疾病。同时，儿童的鼻腔通道含有较少冠状病毒用于进入细胞的ACE2受体，气道细胞显示出差异，一定程度有助于及早发现病毒。

儿童的免疫系统还不太发达，这可能是一种优势。

一般认为，严重的新冠病例和死亡往往不是由冠状病毒本身引起的，而是由免疫系统攻击肺部炎症的过度反应“细胞因子风暴”引起的，这在儿童中非常少见。

在感染的早期快速地招募细胞免疫应答，可以降低肺炎的严重程度。评估新冠病毒感染急性期（感染后14天内）和恢复期（感染后15–57天）期间，与成人相比，儿童的单核细胞总数较少，炎症型单核细胞较少；儿童的记忆性CD4+T细胞和记忆性CD8+T细胞反应较低，通常T细胞反应有随年龄显著增加的趋势，儿童较成人对新冠病毒T细胞反应更小，在记忆期效应记忆T细胞较少。成人和儿童对新冠病毒募集T细胞产生应答的能力相当，但两者免疫基线水平不同。这就是说，儿童较低的免疫基线水平，可能与其感染后症状轻微相关。

与成人相比，儿童的T细胞更“原始”，它们是专门用来识别特定病原体的。一个人到30多岁时，这些原始细胞中的许多将遇到病原体并转变成“记忆”T细胞，如果再次遇到相同或类似的病原体，它们可以更快地做出反应。

与此同时，人体产生原始T细胞的速度也会减慢。因此，当像新冠病毒这样的全新病原体出现时，成年人没有那么多的原始T细胞来识别和应对新威胁。在某些方面，他们更适应碰到一种新的病原体。还有一种可能，就是新冠病毒在那些特化的T细胞出现之前在很大程度上就已经被儿童身体清除了。这种清除是由免疫系统的先天免疫完成的，先天免疫在年轻人和老年人之间也有所不同：吞噬外来入侵者和碎片的巨噬细胞和中性粒细胞等细胞，成年人的这种快速反应的细胞系统往往效率低下。研究发现，24岁以下儿童和青少年的血液中含有更高水平的IL-17a和IFN-γ细胞因子蛋白，它们会指示先天免疫系统进行攻击。这一组蛋白因子的恢复速度也比成年人快得多。

研究还发现，患有新冠肺炎的儿童产生的针对性抗体种类更少，而且数量也少于成人。这可能是因为他们不需要，或者是因为先天免疫系统已经处理了感染。

与成人相比，儿童的单核细胞总数较少，炎症型单核细胞较少。最新研究发现，新冠病毒会感染免疫细胞，导致单核细胞和肺部巨噬细胞发生炎性坏死。在新冠患者的血液中，大约有6%的单核细胞在经历着焦亡（Pyroptosis），又称为炎性坏死，焦亡的细胞不断胀大，直至细胞膜破裂，释放细胞因子和趋化因子等。

在感染早期，这些焦亡的细胞释放的物质作为“警报”，可以招募其他免疫细胞到感染发生部位，及时清除病原体，然而当焦亡的细胞越来越多时，炎症分子大量释放，炎症反应失控，导致患者出现呼吸窘迫及全身多器官衰竭。焦亡的细胞越多，患者的症状越重，和轻度及中度症状的新冠患者相比，重症患者血液中焦亡标志物水平明显上升。

但是，由于儿童的单核细胞总数较少，炎症型单核细胞较少，焦亡不易发生。这也能部分解释，儿童的症状较轻，不易发生呼吸窘迫及全身多器官衰竭，新冠在儿童中的危重症率远低于成人。

接种疫苗可降低儿童感染风险

从全球最新流行病数据分析中可以发现，儿童的住院率、病死率都出现了上升。未来随着新冠的继续流行，与新冠住院率、病亡率总体上是下降的反方向演化的是儿童致病力上升趋势，这更应该引起警觉。

在儿童的防控手段中，疫苗应该作为第一选项，比起在儿童中有较高不良反应报告率的mRNA疫苗，重组蛋白疫苗应该是收益/风险比最佳的选项。

2021年8月、10月，阿拉伯联合酋长国和巴林分别宣布，在儿童中开打中国国药集团生产的新冠灭活疫苗。两国批准的接种年龄分别为3~17岁和3~11岁；

2021年11月2日，美国CDC正式批准，将新冠疫苗推荐范围扩大到5~11岁年龄段，将新冠疫苗推荐范围扩大到5~11岁年龄段，并允许尽快接种；

古巴的初始接种年龄为全球最小。2021年9月3日起，该国2~18岁者开始接种古巴自主研制的新冠疫苗“主权02”和“主权plus”。

自2021年10月中旬至今，中国多地开启3-11岁人群接种，需接种2剂次，每剂间隔3周。所用疫苗的剂量和剂型都与12岁及以上者相同。

根据美国CDC 今年2月份的数据，大约 66% 的美国人口已完全接种疫苗，其中包括四分之三的成年人和近 90% 的老年人。在 12 ~ 17 岁的青少年群体中，全国的疫苗接种率也高于 50%。但目前，美国本土只有不到28%的5 ~11岁的儿童完全接种了疫苗。

FDA声明称，4638名儿童的3期临床研究显示，在德尔塔变异株流行环境中，5~11岁者接种辉瑞mRNA疫苗两剂后，预防感染的有效率为90.7%。接种第二剂疫苗的1个月后，儿童体内中和抗体平均滴度（GMT）为1197.6。这与16-25岁年龄段接种30μg者的免疫反应（GMT为1146.5）相当。

《新英格兰医学杂志》上的一项研究发现，疫苗接种是当前预防传染的关键因素，接种疫苗可使5 ~11 岁儿童的住院风险降低 68%。

而流感对儿童健康的影响正在减少。或许因为近两年来，广泛地戴口罩以及社交隔离，2020年4月以来，影响趋势渐弱了。

这里来对比两组数据。2020年到2021年，全美5~11岁年龄段共只有9个儿童因流感入院，同一时间，同年龄段的新冠入院人数几百万；新冠大流行以来，全美0~17岁年龄段共有6个儿童死于流感，同一时间，同年龄段超过1200位儿童死于新冠。

我们知道，预防流感最有效的手段是接种疫苗，疫苗免疫后的预存抗体，才是保护儿童免遭死亡威胁的最好保护工具。

新冠疫苗不仅可及，而且在北半球几十亿的人群使用中也取得了很好的防控流行的效果，在未来防控新冠流行策略中，仅次于保护老人群体的是儿童新冠疫苗接种。

根据世界卫生组织（WHO）早先的声明（2021年之前），儿童和青少年感染新冠病毒后，病情相比成年人来说较轻微。相比起老年人、慢性病患者和医护人员，非高危群组儿童并非接种疫苗的首要人群。WHO呼吁，各国政府要小心检视本国接种计划群体的先后次序。

当下，中国在紧锣密鼓地宣传老年人群的新冠疫苗接种；接下来，也到了需要考虑如何加强儿童疫苗接种的时候了。儿童接种疫苗时，加强针要选择什么技术路径的产品？剂量如何选择？接种计划是什么？疫苗的可及性如何解决，这些问题都需要考量。

本文作者常荣山系病毒学家。