避免过度诊断双相障碍的四个建议|专家视角

双相障碍的诊断很有难度。除了漏诊及诊断延迟，双相障碍的过度诊断也是一个严重的问题，尤其是针对儿童青少年及症状缺乏特异性（如以「心境不稳」为主诉）的患者。

在这一背景下，美国德克萨斯大学休斯顿健康科学中心Marsal Sanches博士于Current Psychiatry撰文，就如何避免过度诊断双相障碍给出了以下四条建议：

不仅看症状，还要看时长及内在联系短暂的躁狂/轻躁狂表现并不少见，很多人都有过似是而非的体验；加之患者在回忆及表述时容易出现偏差，有可能对诊断造成误导。针对躁狂及轻躁狂，有效的筛查问题可以是：「你有没有经历过这种情况：连着好几天，整个人特别高兴，特别生气，或者感觉幸福到了极点？」「你有没有经历过这种情况：连着好几天，不怎么需要睡觉，但仍然很精神，状态特别好？」多加一个关于时长的门槛，信息的准确度即有望大幅提升。

此外，如果患者报告的是易激惹，而不是典型的心境高涨，医生则需要更好地理解这一现象背后的内容。例如，对于躁狂患者而言，易激惹通常源于缺乏耐心，而缺乏耐心常继发于夸大观念、精力增加、思维进程加速等；然而，对于其他疾病患者而言，易激惹则可能出于其他原因。顺着线索挖症状，并形成一个有效的症状网络，有助于避免似是而非的心境症状对诊断的误导。

遇到模棱两可的表述，多问两句

筛查躁狂及轻躁狂症状时，如果患者提到了一些缺乏特异性的词汇，如「情绪不稳定」，医生不宜根据表面意思直接下结论，而应让患者进一步加以描述，如具体是怎样的「不稳定」。一个典型的例子是，如果患者长期表现为快速的情绪波动，则需要高度小心——这种情况更多地由外界环境因素诱发，其实更多见于人格障碍患者，有必要与真正的心境双极性所带来的持续性心境波动相鉴别。

同理，当眼前的患者描述自己「想法多」「思维速度快」时，如果医生此前刚好已经捕捉到了其他疑似躁狂/轻躁狂的症状，则很容易自动将其照单全收归为一堆，用于凑够诊断条目：「你看，我一上来就觉得是躁狂/轻躁狂」。然而事实上，焦虑患者也经常报告类似的非特异性症状，需要冷静地加以鉴别。

过度消费既是线索，也可能是陷阱过度购物及挥霍被视为经典的躁狂/轻躁狂行为症状，媒体也经常报道以大量花钱为突出表现的双相障碍病例。

然而，在将此类表现视为双相障碍症状之前，需要澄清患者基线时的消费情况。长期持续存在的与购物相关的先占观念可见于其他精神障碍，如强迫性购物；尽管并不多见，也需加以考虑。

活动不仅要「多」，还要有「目标导向」

这是发现真正躁狂/轻躁狂的好方法。相比于内在的心境，外在的行为更容易被观察到，较少出现回忆上的偏差，也更容易与其他精神障碍相鉴别。焦虑及激越性抑郁患者也可能报告精神运动水平的升高，但这些患者更多地表现为非建设性的坐立不安或来回踱步，而非目标导向活动的增加。

此外，如果疑问尚存，在得到更多信息之前建议先给出一个临时性的诊断，一方面可以避免操之过急导致误诊，另一方面也可以对治疗起到指导作用，如尽量避免单药使用转躁风险高的抗抑郁药。

文献索引：Sanches M. Bipolar disorder: How to avoid overdiagnosis. Current Psychiatry. 2018 June;17(6):29